Carlos Eduardo Pinheiro

Os fatores externos ao dente se encontram na cavidade bucal e estão em contato com a superfície do esmalte onde agem diretamente por um período de tempo necessário no sentido de produzirem alterações da estrutura dentária. Todavia, podemos ainda considerar como fatores predisponentes, mas de ordem anatômica, as alterações estruturais e morfológicas do próprio dente. Assim, dentes mal posicionados, superfícies rugosas e, portanto, retentivas, são mais susceptíveis à cárie. No que concerne aos fatores desencadeantes, isto é, os agentes destruidores do esmalte dentário e, portanto, causadores da cárie, encontram-se na cavidade bucal num determinado tempo em que possam interagir entre si. O resultado dessa interação pode causar a dissolução da superfície do dente e promover a cárie ou se dissipar sem causar dano ao dente. O equilíbrio entre os fatores defensivos e os agressivos é que vai determinar o aparecimento ou não da cárie. Podemos começar com a alimentação como um dos fatores desencadeantes da cárie, pois o tipo de alimento que ingerimos pode ser agressivo ao dente de várias maneiras. Alimentos ou bebidas de natureza ácida podem, com o tempo, produzir descalcificação da superfície do dente tornando-o mais susceptível ao ataque de agentes agressores externos. Alimentos pastosos e retentivos que aderem à superfície do dente dificultando a sua limpeza também contribuem para aumentar a suscetibilidade do dente à cárie. Porém, os agentes mais importantes da alimentação no que diz respeito à incidência da cárie são, indiscutivelmente, os carboidratos, principalmente os açúcares ( doces, balas, confeitos, chocolates, etc.). Qual a razão de serem os carboidratos os principais componentes da alimentação responsáveis pela cárie? Para podermos explicar esta questão temos que considerar a interação dos alimentos com as bactérias que se encontram alojadas na superfície do dente e, também, a ação direta dos carboidratos sobre a superfície do dente. Os carboidratos, particularmente os açúcares servem de nutrição para as bactérias se manterem em atividade seja no seu metabolismo como na sua reprodução pois lhes fornece a energia necessária que sustenta todas as suas atividades. Além de ser o combustível para a produção da energia bacteriana os carboidratos, particularmente a sacarose (açúcar comum), servem também de elementos de fixação das bactérias na superfície do dente através da síntese de polissacarídeos insolúveis que agem como cola para a firme aderência das bactérias na superfície do dente. A formação da chamada Placa Dentária se deve particularmente à presença desses polissacarídeos. Mas, a principal ação dos carboidratos no que diz respeito à formação da cárie é justamente servir de substrato para a fermentação bacteriana produzindo os ácidos que em contato com a superfície do dente irão dissolver gradativamente o esmalte e posteriormente a própria cavitação do dente. No que diz respeito à natureza bacteriana, isto é, aquelas que são mais agressivas ao dente e, portanto, com maior poder cariogênico, vai depender de seu poder de sobrevivência com relação às outras bactérias, quer dizer, a sua capacidade acidogênica e acidófila, como também o seu poder de colonização da superfície do dente. Qualquer bactéria que tenha esses atributos é potencialmente cariogênica.

Por outro lado, a aderência de açúcares (balas pegajosas, gomas de mascar, doces pastosos, etc.) na superfície do dente exerce uma pressão osmótica sobre o dente podendo, com o tempo de permanência, alterar a distribuição de líquidos tanto do esmalte quanto da dentina e, portanto, tornar o dente mais permeável ao ataque ácido das bactérias. Citamos como principais agentes desencadeantes da cárie os carboidratos e as bactérias, mas não podemos nos esquecer da própria saliva que exerce uma função importante na defesa do dente e dos tecidos moles da boca contra os agentes agressores. A saliva Possui basicamente duas funções importantes, a saber: A limpeza mecânica dos dentes e tecidos moles removendo continuamente os elementos estranhas à cavidade bucal e agindo como um fator antibacteriano mediante a ação de substâncias químicas com poder anti-séptico como é o caso dos tiocianatos e alguns anticorpos. A importância da saliva como agente protetor das estruturas bucais se faz bem evidente quando da sua diminuição ou mesmo da sua ausência ( xerostomia) em que se observa uma incidência elevada da cárie( cárie rampante). Concluindo podemos dizer que a cárie dentária é um processo destrutivo do dente para o que participam vários fatores tanto de ordem interna quanto externa e que ambos são necessários para que ela se estabeleça.

Do que foi considerado nos trabalhos anteriores sobre os fatores predisponentes da cárie dentária, isto é, os fatores que alteram a resistência do dente tornando-o mais susceptível ou mais resistente ao ataque esterno existente na cavidade bucal podemos apresentar um panorama mais amplo sobre a complexidade etiológica da cárie dentária. De modo geral, podemos considerar o aparecimento da cárie dentária como conseqüência de diversos fatores, internos e externos ao dente que interagindo em função do tempo podem desencadear o processo patológico da destruição do dente chamado de cárie dentária. Embora, ambos os fatores, externo e interno, sejam necessários ao aparecimento da cárie dentária, vamos nos circunscrever apenas aos fatores internos ao dente, isto é, às alterações químicas, metabólicas e estruturais que antecedem ao aparecimento da dissolução da superfície do esmalte e conseqüente cavitação do dente. Um fator decisivo para as alterações iniciais do metabolismo dentinário e conseqüente modificação da permeabilidade do dente é sem dúvida a circulação pulpar. O fluxo sanguíneo pulpar controla a entrada de nutrientes e oxigênio para manter o metabolismo dos odontoblastos num ritmo normal de produção de energia através da respiração celular, isto é, pela fosforilação oxidativa e síntese de ATP nas mitocôndrias localizadas na parte basal do Odontoblasto. O ATP ( Adenosina Trifosfato) é a molécula energética da célula e é usada em todos os processos celulares que requerem energia química para sua execução. De forma que uma restrição da circulação sanguínea pulpar compromete todo o metabolismo celular e consequentemente a integridade funcional do dente. O Odontoblasto é uma célula especial no que diz respeito à sua estrutura e ao seu metabolismo, ou seja, na parte basal da célula em contato com os vasos sanguíneos em virtude da presença de oxigênio e de abundância de mitocôndrias o seu metabolismo é essencialmente aeróbico, isto é , as oxidações mitocondriais se fazem pelo oxigênio com produção de água, CO2 e energia na forma de calor e ATP. Ao passo que o prolongamento protoplasmático do Odontoblasto é carente de mitocôndrias e de baixa concentração de oxigênio molecular o que promove a predominância do metabolismo glicolítico anaeróbico com produção de ácido láctico. Outro fator importante é o liquido dentinário, isto é, o liquido extracelular secretado pelos Odontoblastos e que preenche totalmente os túbulos dentinários. A dentina é formada por uma matriz orgânica calcificada semelhante ao osso e integralmente preenchida por túbulos contendo os prolongamentos dos Odontoblastos e preenchidos por um liquido “sui generis” chamado de liquido ou fluido dentinário de composição própria do dente como o são o plasma sanguíneo, o liquido cefalorraquidiano, etc. Há de se considerar que este liquido dentinário não é estanque, isto é, estacionário, mas possui uma circulação por toda a massa dentinária através dos túbulos dentinários e de suas anastomoses. Desta forma, a dentina está constantemente sendo irrigada por este liquido rico em sais minerais, substâncias orgânicas como aminoácidos, ureia, vitaminas e produtos do metabolismo dentinário. Moléculas de peso molecular elevado como ácido láctico, polipeptídeos, corantes, etc. não atravessam as paredes dos túbulos dentinários, sendo carreados para excreção através da parte basal dos Odontoblastos. Todavia, existe uma exceção com relação à difusão do liquido dentinário que é justamente a região do limite amelo-dentinário. A junção amelo-dentinária não se constitui numa barreira compacta e impermeável à difusão do liquido dentinário uma vez que existem nesta região limítrofe entre dentina e esmalte determinadas formações anatômicas, como por exemplo, fusos, tufos, lamelas, fendas e malformações orgânicas que são permeáveis à água e pequenas moléculas do liquido dentinário inclusive moléculas orgânicas como a do ácido láctico. Sendo assim, os prismas do esmalte estão sendo constantemente banhados pelo liquido dentinário, pois, se não fosse assim o esmalte seria seco e friável (quebradiço). Envolvendo os prismas do esmalte existe uma fina película de matéria orgânica que lhe confere certa maleabilidade e proteção e também uma camada de água chamada de camada de solvatação para manter os prismas hidratados. Por essas considerações podemos avaliar a grande importância para a manutenção da integridade da dentina e do esmalte do liquido dentinário, mesmo em casos de reparação da destruição parcial dessas estruturas. Podemos entender agora como funcionam esses fatores e como podem eles interferir na resistência ou na susceptibilidade do dente à carie dentária. Em condições em que a circulação pulpar está restringida seja por ordem mecânica ou química (agentes vasoconstrictores) desencadeia-se uma alteração metabólica dos Odontoblastos com diminuição da respiração celular e conseqüente deficiência na produção de ATP pela cadeia respiratória mitocondrial com sérias repercussões para todas as células como também para a dentina e esmalte. A deficiência de ATP pela parte basal do Odontoblasto dispara um sistema de alarme químico incentivando o metabolismo glicolítico do Odontoblasto, particularmente dos seus prolongamentos a acelerarem o fluxo metabólico anaeróbico, isto é, a glicólise, a fim de suprirem a deficiência de ATP para as necessidades energéticas do metabolismo celular. Como a glicólise é um processo metabólico de baixo rendimento energético ( reduzida síntese de ATP) há necessidade de um aumento exagerado da oxidação anaeróbica da glicose para compensar em parte a deficiência celular de ATP. O resultado desse aumento do fluxo glicolítico é a produção e acúmulo exagerado de ácido láctico intracelular o que seria fatal para a integridade funcional da célula. Para manter o equilíbrio da concentração intracelular de ácido láctico a célula dispõe de um sistema eficiente de transporte de ácido láctico para o exterior da célula conhecido como Transportadores Monocarboxilados ou família “MCT”. No caso particular dos Odontoblastos o mais importante é o MCT4. Agora perguntamos: qual a conseqüência do acúmulo de ácido láctico no liquido dentinário para a dentina e para o esmalte? No caso da dentina pouca influência teria, pois, o ácido láctico não atravessa as paredes dos túbulos dentinários, mas para o esmalte seria prejudicial, uma vez que o liquido dentinário atravessa a junção amelo-dentinária e consequentemente atingem os prismas do esmalte. Ora, a ação continuada da presença de ácido láctico no esmalte pode ocasionar com o tempo uma descalcificação interna abrindo assim espaço para a penetração dos ácidos de fermentação bacteriana produzidos na superfície do esmalte agravando sobremaneira o ataque ácido ao esmalte até a sua dissolução no processo carioso ( cárie incipiente e cavitação). Por essa razão, todo agente ou substâncias químicas que restringem o fluxo glicolítico dos prolongamentos dos Odontoblastos resulta numa diminuição da incidência da cárie como é o caso dos inibidores enzimáticos da glicólise como citratos, ATP, iodo acetato, molibdênio, Vanádio, bissulfito, etc. Baseado nestas considerações podemos concluir que todo agente ou substâncias químicas que diminuem a circulação pulpar aumentam a susceptibilidade do dente á cárie como é o caso da condição de estresse com aumento de substâncias adrenérgicas vasoconstritoras ou uma mastigação deficiente sem esforço mastigatório ( alimentos pastosos ou cremosos), medicamentos a base de fenilefrina ou drogas como a anfetamina. Por outro lado, para se ter um dente saudável resistente à cárie tem que se ter uma vida saudável, com exercícios, nutrição adequada (com restrição de carboidratos), higiene bucal e visita periódica ao dentista.